[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0142-02

　　《医疗事故处理条例》自2002年9月颁布实施以来，医患关系已日益成为和谐社会关注的热点和焦点，医患纠纷正以每年20%～30%的速度急剧上升，发生在临床工作中的医疗纠纷不断涌现，破坏了社会的和谐[1]。归因：就是人们对自己或他人行为的原因进行推测，判断或解释的过程。为了确保医疗秩序稳定和谐，降低护患纠纷发生的风险，让护理人员在照护患者过程中，真正地理解病人，同情病人，设身处地的换位思考并进行工作投入，该研究使用归因分析探讨2010年7月―2013年6月间骨科患者押床因素及风险，并采取突破常规、剑走偏锋的思维方式制定护理管理对策，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择医生通过病情评估确定患者可以出院，但患者该人或家属拒绝出院的押床患者为调查对象。实施护理管理对策前，2010年7月―2011年12月该科有押床患者124例，男66例，女58例，年龄41～79岁，平均年龄（56.87±14.53）岁；实施护理管理对策后，2012年1月―2013年6月该科有押床患者113例，男62例，女51例，年龄37～78岁，平均年龄（61.5±9.24）岁。

　　1.2 方法

　　通过积极的自我内部分析，该科自2012年1月开始采取实施护理管理原则：①指导护士站在押床患者的角度思考问题，避免通过盲目催促费用等意图致使患者出院而引发护患不和甚至矛盾转加。②有效利用床位等医疗资源，及时收住急诊病人并提高抢救成功率。③做到急诊加床情况下，争取被调床患者与紧急收治患者双方均满意。具体对策如下：①预见性合理控制加床：以往由于科室无空床而有急诊患者来诊时，为了避免加床隐患，保障急诊患者安全，该科常临时协调短期押床的患者，请其配合搬至阳台加床，虽然患者表面上同意，但后期的满意度调查显示，患者对这种突如其来的做法有一定意见。之后，我科改变这种临时加床并临时调整床位的做法，一旦在该科出现无空床且无出院病人的情况，便提前加床并动员短期押床患者请其配合搬至加床，以随时预留正床给急诊患者，确保紧急收治安全，提高患者满意度；三级医院要求床位使用率≤93%，该科现有床位50张，日常科室预留3～5张空床收治急诊病人，因此我科加床数量一般也控制为3～5张。②降低加床风险及影响：在我科常用的加床位置如：病房阳台安装呼叫铃，便于患者使用；床头卡信息是护士每次治疗操作前对患者进行身份识别的重要标识，因此，在科室加床粘贴醒目的床头卡，不使用如+4床等易混淆的床号，并避免每次加床时同一位置出现不同的床号设置，以免护理人员因惯性思维发生查对错误。③计划性人力资源管理：护士长按照优质护理服务工程要求的病房实际床位数与护士数的比例≥1∶0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，同时考虑科室加床因素合理配置护士；如遇特殊紧急情况，该科室护理人力不足时及时向护理部申请支援调配，保障护理质量及优质护理服务。骨科是急诊较多的科室，因此，我科有紧急调配人力资源护理应急预案，设置白、夜班二线护士并要求其24 h手机处于畅通状态，科室每月不定期组织护理演练1次。④指导患者进行自我照顾：责任护士每天为患者进行日常健康宣教，且科室每月组织康复课堂1次，邀请住院及出院患者参与，由科主任、医生及专门的康复护士讲解康复护理要点和注意事项，提高患者治愈回家后的自我照护能力，讲课结束发放满意度调查表，根据患者对课堂内容、题目的要求等意见做持续改进；对不愿出院的押床患者加强日常生活指导，鼓励家属参与，协助其建立自我促进疾病健康的信心，责任护士利用下午相对空闲时段加强出院患者的电话随访管理及宣教，帮助其预约复诊时间等。

　　1.3 观察指标

　　①押床患者满意度变化；②护理投诉例数。

　　1.4 统计方法

　　运用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2010年7月―2013年6月该科实施护理管理措施前后，押床患者满意度及护理投诉例数变化比较见表1。实施护理管理措施后，该科押床患者满意度从85.48%提高到97.35%，差异有统计学意义（P<0.01）；护理投诉例数从12例下降至3例，差异有统计学意义（P<0.01）。

　　3 讨论

　　2010年7月―2013年6月，该科237例住院患者押床根本的外在原因，主要有以下几种：①因交通事故、工伤意外等原因致伤的患者，其住院费用由肇事方或所属单位承担，患者希望彻底康复才回家，共186例，占78.5%。②部分医保或离退休老人虽然病情已经平稳，完全可以出院回家调理养病，但由于住院报销比例高，在医院随时有医护人员看护而拒绝出院，共37例，占15.6%。③车祸伤中一旦遇有阿尔莫茨海默病老年患者，即便老人恢复后，因为缺乏疾病相关知识及照顾技巧；照顾工作繁琐，使照顾者身心俱疲；缺乏社会相关支持；自我价值感低下[2]，家属不愿将其带回家中照顾，因为住院在很大程度上可以减轻家庭的看护负担，共12例，占5.1%。④特殊情况：在车祸伤治疗骨科疾病期间意外发现合并癌症，但患者本人及其家属却拒绝转科进一步治疗，共2例，占0.8%。有调查显示[3]：90%照顾者表示需要护理患者的相关知识，照顾能力越强其照顾负担越轻。英国的研究认为，患者在改变治疗环境时，常感到沮丧，患者希望与一个或几个医护人员保持长期的良好关系[4]。护士应理解患者及家属的心理状态，给予家属帮助支持并对患者实施关爱护理。而且，护理人员要掌握更多的专业知识和技能知识来提高自身素质，同时还要积累丰富的工作经验和处理应激事件的能力，避免或减少职业伤害，对工作和生活中的各种变化培养良好的应对能力，树立积极的职业观和价值观[5]。 　　患者押床显而易见的影响主要有：①无限期增加护理时长，尤其对基础疾病多的老年患者，护理潜在风险高。②因床位等医疗资源被占用，导致护士面对急诊入院的患者时安排床位束手无策，增加延误急诊治疗时间的风险；③急诊加床的临时设置增加了护理患者过程中的查对风险并增加护理工作量。④影响科室考核指标及绩效：增加了科室平均住院日并降低了床位周转率。由于以上的风险因素存在，我科护士以往对押床患者拒绝出院的做法常常带有抵触情绪或反感心理，影响护理质量，甚至出现“语出伤人”的情况，患者满意度仅为85.48%，而护士服务态度的问题就占90.57%，护理投诉12例，其中5例投诉更成为患者等待纠纷处理，拒绝出院的内部原因，产生恶性循环。风险管理是对现有和潜在的医疗风险进行提前的识别、评价和处理，从而减少医疗风险事件的发生，并降低风险事件对患者和医院的危害及经济损失[6]。护士长作为科室护理团队的管理者，首先自身树立起如临深渊、如履薄冰的危机意识及安全预警。对有风险的事件做到“先知道、先告知、先预防” [7]。主动分析总结，不断强化管理规范，及时掌握护士心理状态，不盲目责怪护士，帮助其正确分析患者押床的外部原因及其可能形成的内部原因，适时引导纠正全体护士思维方式，日常教育护士注意护理工作沟通时的语言表达方式，且勿言语不当激惹患者及家属形成纠纷，因小失大从而造成矛盾转加。通过鼓励护士积极配合医生进行临床路径管理等方式完善其他患者诊疗规范，减少住院天数，从而达到缩短科室平均住院日、提高病床周转率的目的。在协调患者搬床等护理问题时，正确有效地处理患者和其家属的意见，并做到分清轻重缓急，正确把握告知的适度和进程，并突出重点环节[8]。

　　住院患者押床作为骨科的一种常见现象，是医院难以避免又无法解决的。该研究结果显示：该科经过对骨科患者押床的归因分析，通过避开医院无法解决的社会问题，分析内部存在的护理风险并采取实施相应的护理管理对策，患者满意度从83.69%提高到97.35%，护理投诉事件从12例降至3例，取得较好效果，值得进一步推广应用。

　　骨科患者押床归因分析及护理管理对策